La hematuria es la manifestación de muchas enfermedades locales del riñon y del tracto urinario, así como el hallazgo constante en un número significativo de procesos patológicos difusos de origen renal. La distinción entre una hematuria local y una hematuria debida a una enfermedad renal difusa es muy importante y necesaria. Ciertas características clínicas y microbiológicas permiten diferenciarlas: por ejemplo, la hematuria local debe ser lo suficientemente profusa para producir un cambio en la coloración de la orina, mientras que el examen microscópico revela la presencia de eritrocitos con mínimos cambios morfológicos. En cambio, la hematuria que compromete al glomérulo casi siempre se acompaña de cilindros hemáticos y los eritrocitos exhiben una notoria distorsión en su forma, como son las células crenadas. La proteinuria puede acompañar las hematurias de origen local si ésta es severa, pero siempre se detecta en las hematurias secundarias a enfermedad difusa renal.

DEFINICION

Es la presencia de sangre durante la micción (macroscópica). Se dice que hay hematuria microscópica cuando se detectan dos o más eritrocitos por campo en por lo menos dos exámenes del sedimento urinario. Es un signo de alerta tanto para el paciente como para el médico, ya que es indicio de enfermedad que puede ir desde una simple cistitis hasta una neoplasia maligna.

EVALUACION DIAGNOSTICA Y ETIOLOGICA

Cuando la hematuria se asocia con dolor lumbar, disuria, urgencia urinaria y malestar suprapúbico el origen del sangrado debe investigarse en el tracto urinario inferior. Cuando la hematuria se detecta al inicio o al final de la micción, la uretra y vejiga pueden estár comprometidas. La hematuria asociada con dolor renal tipo cólico se debe, con mucha probabilidad, a nefrolitiasis.

En constraste, la hematuria microscópica secundaria a enfermedad renal difusa es habitualmente indolora y sólo identificable con el examen microscópico del sedimento urinario. La etiología en este caso es múltiple (Tabla No.1).

Es necesario interpretar correctamente las hematurias bajo un contexto clínico:

1. En el curso de una patología urológica ya conocida, la aparición de hematuria puede ser el indicio de una recidiva (tumor de la vejiga, cálculos)
2. Puede aparecer como parte de una afección médica:

1. Enfermedades hemorrágicas (hemofilia, leucosis)
2. Sobredosis de anticoagulantes
3. Embolia renal
4. Como parte de una enfermedad renal: glomerulonefritis aguda
5. Después de un traumatismo: contusión renal, fractura pélvica
6. Después de cateterismo vesical
7. Después de cirugía urológica: adenomectomía prostática

DIAGNOSTICO DE LA HEMATURIA AISLADA

Historia clínica. Es indispensable el interrogatorio minucioso precisando el inicio, los signos asociados y los antecedentes (traumatismo, cólico renal).

Examen físico. Palpación renal (verificar tamaño), examen de los órganos genitales, auscultación de la región aorto-renal.

Examen del sedimento urinario. Detectar cilindros hemáticos, glóbulos rojos crenados, leucocituria y proteinuria.

Exámenes de laboratorio. Cuadro hematico con recuento y morfología plaquetaria, creatinina sérica, pruebas de coagulación, tuberculina, anticuerpos antinucleares, pruebas de función hepática y crioglobulinas.

Urografía intravenosa. Detecta las causas renales o ureterales.

1. Tumores: cáncer de riñón o tumor de las vías excretoras.
2. Litiasis renal
3. Menos frecuente tuberculosis, hidronefrosis, poliquistosis.

Cistoscopia. Indispensable en el paciente joven cuando la urografía no muestra nada. Detecta causas vesicales.

1. Tumores: cáncer de vejiga.
2. Cistitis
3. Cálculos vesicales
4. Cuerpos extraños

La cistoscopia puede ser normal pero detectar un sangrado ureteral.

Tabla No.1

CLASIFICACION DE LAS HEMATURIAS
I. COMPROMISOS LOCALES DEL RIÑON Y EL APARATO GENITOURINARIO
Compromiso	Hallazgos urinarios	Expresión clínica
Ejercicio	Hematuria microscópica	Ejercicio vigoroso previo al examen
Trauma	Hematuria micro y macroscópica	Antecedente de trauma en la región renal
Cistitis	Leucocituria, proteinuria, bacteriruria. Ausencia de cilindros	Disuria, urgencia urinaria
Calculo renal	Ausencia de cilindros	Dolor tipo cólico. Ocasionalmente hematuria macroscópica
Tumores genitourinarios	Hematuria variable	Síntomas locales
Hemoglobinopatias	Hematuria microscópica	Asintomatica
Purpura trombocitopenica	Glóbulos rojos en el sedimento	Asintomatica
II. LESIONES RENALES DIFUSAS
Glomerulonefritis	Cilindros hematicos y granulosos; proteinuria	Ocasionalmente signos de falla renal
Lupus eritematoso	Sedimento telescópico articular	Fiebre y dolor
Poliarteritis	Sedimento telescópico	Anemia
Síndrome de Goodpasture	Cilindros hematicos granulosos, proteinuria	Hemoptisis y signos de uremia
Hipertensión maligna	Ocasionalmente hematuria macroscópica	Cefalea, trastornos visuales
Farmacos	Cilindros hematicos, proteinuria	Ictericia y uremia progresiva
Anticoagulantes	Hematuria	Sangrado en otras partes
Hematuria idiopática	Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/dia

Arteriografía. Está indicada cuando los exámenes precedentes son negativos y existe duda en relación a un tumor renal. Permite evidenciar un angioma, un aneurisma arteriovenoso o un infarto.

Ecografía renal. Facilita la confirmación del tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis y la presencia de cálculos.

La mayoría de las veces una buena historia clínica, un sedimento urinario, una urografía IV y eventualmente una cistoscopia permiten establecer el diagnóstico en el 85% de los casos. Si se sospecha una glomerulonefritis es perentoria la biopsia renal que no sólo confirma el diagnóstico sino que proporciona también indicación pronóstica de la enfermedad renal. Esto es particularmente cierto cuando no hay evidencia de enfermedad sistémica asociada, dado que revela el diagnóstico de glomerulonefritis idiopática rápidamente progresiva.

TRATAMIENTO

La hematuria masiva se trata en el servicio de urgencias. Se entiende por hematuria masiva aquella que forma coágulos, o bien cuando causa retención urinaria. En estos casos debe instalarse una sonda vesical tanto para lavar la vía urinaria como para vigilar la magnitud del sangrado. Muchos sangrados se detienen espontáneamente. El tratamiento específico depende del diagnóstico definitivo y debe ser realizado por personal especializado.

1. Enfermedad glomerular: consulta con un internista o nefrólogo

2. Tumores renales: generalmente su tratamiento es quirúrgico

3. Enfermedad poliquística: Los episodios hematúricos que se presentan en esta enfermedad se tratan en forma conservadora y manejo de la infección urinaria. Toda instrumentación debe ser evitada.

4. Tuberculosis renal: ver esquema de tratamiento del Ministerio de Salud. La cirugía ureteral reconstructiva es ocasionalmente necesaria si evoluciona la fibrosis renal

5. Hematuria inducida por drogas: cualquier droga sospechosa de producir hematuria debe ser suspendida inmediatamente

6. Otras causas: el tratamiento de la hematuria causada por necrosis papilar y trauma renal es el correspondiente a cada patología.
   

LECTURAS RECOMENDADAS

Fitzwater DS, Wyalt RJ. Hematuria.

Pediatr Rev 15:102, 1994

Janer JA. Hematuria. En: Manejo Integral de Urgencias. Malagón-Londoño Editores.

Editorial Médica Panamericana. Santafé de Bogotá, 1992

Krueger R, Morrison D. Hematuria y proteinuria en el niño. Problemas diagnósticos.

Trib Med Colomb 72:1, 1985

Lien TA, Grasmeder HM. An approach to the evaluation and treatment of microscopic hematuria. Pediatr Clin North. Am 38:579, 1991

2008